Cobertura dos Planos de Saúde - Módulo III: Doenças e Tratamentos Urgentes

1.1 – Introdução

De um modo geral, será nula toda cláusula que excluir procedimentos essenciais à vida do consumidor, pois isto significaria contrariar a natureza do vínculo assumido. A ANS, os conselhos regionais de medicina e a comunidade médica internacional fornecem as diretrizes para ajudar a determinar quais são estas patologias, embora não haja uma definição rígida que possa ser seguida pela magistratura. Sendo assim, caberá ao interessado e seu representante legal fundamentar o pedido, de acordo o caso concreto.

1.2 – Transplantes

Desde que conste expressamente e em destaque no contrato firmado entre as partes, é possível à operadora de plano de saúde restringir a cobertura em relação a transplantes. Nesse sentido, não logrará êxito a tentativa de decretar a nulidade de uma cláusula que vede o procedimento com base no Código de Defesa do Consumidor, tampouco da Lei nº 9.656/98, desde que correta e especificamente previsto.

PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS. LIMITAÇÃO DA COBERTURA. POSSIBILIDADE. I - Em sendo clara e de entendimento imediato, não é abusiva a cláusula que exclui da cobertura contratual o transplante de órgãos. II - A clareza dos termos contratuais não está necessariamente vinculada ao modo como foram grafados (AgRg no REsp 378863 / SP. Rel. Min. Humberto Gomes de Barros d.j. 21/02/2006).

1.3 - Cirurgia

Como muitas vezes este procedimento é feito em caráter de urgência, o prazo de carência é reduzido para 24 horas. Como já vimos, é defeso à operadora discriminar os possíveis tratamentos de uma patologia, bem como limitar as condições e materiais fornecidos. Como a intervenção nem sempre pode aguardar a solução de um eventual impasse, pode ser necessário ajuizar uma ação com pedido liminar ou cautelar, com base no risco que a demora poderá ter para a saúde do beneficiário. Cumpre asseverar que mesmo cláusulas expressas e claras não podem prevalecer quando cobrem apenas parcialmente um determinado tratamento.

1.4- Órteses e Próteses

PLANO DE SAÚDE. PROSTATECTOMIA RADICAL. INCONTINÊNCIA URINÁRIA. COLOCAÇÃO DE PRÓTESE: ESFÍNCTER URINÁRIO ARTIFICIAL. Se a prótese, no caso o esfíncter urinário artificial, decorre de ato cirúrgico coberto pelo plano, sendo conseqüência possível da cirurgia de extirpação radical da próstata, diante de diagnóstico de câncer localizado, não pode valer a cláusula que proíbe a cobertura. Como se sabe, a prostatectomia radical em diagnóstico de câncer localizado tem finalidade curativa e o tratamento da incontinência urinária, que dela pode decorrer, inclui-se no tratamento coberto, porque ligado ao ato cirúrgico principal (STJ, REsp 519940/SP - Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito. j. 17/06/2003).

1.5 - Stents

Trata-se de um procedimento que visa impedir a obstrução das artérias. Há uma grande discussão se a técnica poderia ser enquadrada como implantação de prótese, o que é excluído do rol de alguns planos. Porém, a jurisprudência majoritária rejeita tal corrente, pois a prótese substitui um órgão do corpo, ao passo que aqui, o que ocorre é apenas uma dilatação dos vasos. E ainda que não o fosse, com certeza as circunstâncias que requerem a execução do procedimento são consideradas como sendo de alto risco, não podendo ser então afastado da cobertura dos planos de saúde.

Um outro ponto de discórdia consiste em avaliar a validade de cláusulas que vedam a importação de materiais ou próteses. A tendência é que o entendimento se pacifique no sentido de entender cláusulas desta natureza como contrárias à boa-fé contratual, uma vez que restringe a qualidade do serviço prestado.

IMPLANTAÇÃO DE STENT CYPHER RECOBERTO COM RAPAMICINA - PLANO DE SAÚDE QUE NÃO COBRE A UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE IMPORTADA - CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - CLÁUSULA ABUSIVA. (...) A cláusula contratual que omite, ou veda o fornecimento de medicamentos e materiais importados viola o princípio da boa-fé objetiva, sendo, portanto, abusiva e, por conseqüência, nula, uma vez serem estes materiais os que oferecem mais segurança e eficácia ao segurado, no tratamento cardíaco. Boa-fé objetiva significa uma atuação "refletida", uma atuação refletindo, pensando no outro, no parceiro contratual, respeitando-o, respeitando seus interesses legítimos, suas expectativas razoáveis, seus direitos, agindo com lealdade, sem abuso, sem causar lesão ou desvantagem excessiva (TJMS, Agravo nº 2003.005093-0, Comarca de Campo Grande, Rel. Des. Ildeu de Souza Campos. j. 01.07.2003).

1.6 - Reconstrução mamária

O tratamento contra o câncer de mama pode deixar seqüelas permanentes. Reconhecendo a sua relevância, a própria legislação especial previu expressamente a inclusão obrigatória do procedimento em todos os planos, atendendo assim, as recomendações de vários Conselhos de Medicina.

Lei 9.656/98 - Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

1.7 – AIDS

Cláusulas que expressamente retirem do âmbito de cobertura do beneficiário a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida estão eivadas de ilegalidade. O Superior Tribunal de Justiça, por mais de uma ocasião, já se manifestou contrário à possibilidade de exclusão do tratamento da aludida doença, conforme se observa na ementa a seguir.

CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. AIDS. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. CONTRATO DE ADESÃO (...) 2. A cláusula argüida, que exclui, dentre outros casos, a cobertura securitária de doenças infecto-contagiosas de notificação compulsória, tal como a AIDS, sonega ao leigo, decerto, o conhecimento suficiente, a propósito do alcance da exclusão, máxime quando o beneficiário não contratou diretamente com a prestadora do serviço, não tendo qualquer condição de intervir na estipulação do ajuste(...)(REsp 550501 / SP. Rel. Min. Hélio Quaglia Barbosa - j. 24/04/2007).

1.8 - Hepatite C

Na mesma linha de raciocínio, não se pode vislumbrar a possibilidade de deixar o paciente à mercê de outras doenças infecto contagiosas, ainda que nos planos e seguros mais simples.SEGURO-SAÚDE. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS. HEPATITE "C". É abusiva a cláusula de contrato de seguro-saúde excludente de tratamento de doenças infectocontagiosas, dentre elas a hepatite "C" (...)(REsp 729891 / SP - Rel. Ministro Humberto Gomes de Barros. j. 24/04/2007).

1.9 – Câncer

O contrato deve ser regido pela tônica do equilíbrio econômico, inclusive para fins de determinação do prêmio/mensalidade, conforme os riscos pelos quais se protege o beneficiário. Porém, a empresa prestadora de serviços não pode se valer da possibilidade de excluir o tratamento contra doenças como o câncer, pois estará desnaturando a essência do objeto tutelado, no caso a saúde do beneficiário.

PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTO DE QUIMIOTERAPIA - CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM MANIFESTAMENTE EXAGERADA - DOENÇA GRAVE (...). A cláusula de plano de saúde que exclui a cobertura de procedimentos de quimioterapia revela-se manifestamente abusiva, na medida em que coloca o consumidor em desvantagem exagerada por restringir direito e obrigação fundamental à natureza do pacto, que tem por finalidade maior resguardar a saúde dos usuários. De acordo com o Código Defesa do Consumidor as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, inc. IV, § 1º, inc. II), assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura a tratamento de doença grave, como o câncer, que possa acarretar risco iminente à vida da paciente (TJMG, Ap. Cível. 1.0672.06.213222-6/001 - Rel.: Des. Eduardo Marine da Cunha. j. 13/09/2007).

1.10 – Obesidade

A defesa mais comum para empresas que se negam a custear os tratamentos contra obesidade mórbida e cirurgias de redução de estômago é que tais procedimentos teriam uma finalidade estética. Ora, tal entendimento não pode prosperar, pois geralmente o tratamento é indicado como vital para o paciente, inclusive por médicos credenciados junto às empresas. Logo, sempre que houver recomendação de médico habilitado o plano ou seguro de saúde não poderá se esquivar do respectivo tratamento, seja pela alegação de tratamento experimental, colocação de prótese ou escopo estético. A comunidade médica internacional já se manifestou sobre a gravidade desta patologia.

PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE GASTROPLASTIA. OBESIDADE MÓRBIDA. RISCO DE MORTE. PRESERVAÇÃO DA VIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA NULA DE PLENO DIREITO (...). Comprovada a necessidade da realização da cirurgia de gastroplastia, para fins de garantir a vida, não se pode admitir cláusula que exclua tal cobertura, além de não se tratar de procedimento para valorização estética. Por outro lado, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas quando abusivas, são nulas de pleno direito (...) (TJPE, Apel. Cível nº 0093877-0 - Rel. Des. Eduardo Augusto Paura Peres. j. 07.04.2005).

1.11 - Outras doenças

Conforme vimos, as seguradoras e operadoras de planos de saúde não podem deixar desprotegidos os beneficiários, quando estes se vêem acometidos de moléstias ou patologias graves. Não existe uma relação taxativa, ou sequer unânime, do quais seriam estas doenças, embora algumas estejam mais pacificadas no âmbito de interpretação dos tribunais. Desta forma, o contratante deve constituir representação ad judicia para obter liminar e definitivamente o tratamento de que necessita, desde que reste configurado abuso na cláusula que retira a possibilidade de cobertura do aludido tratamento.

Recentemente, as empresas e a ANS se reuniram e acertaram a inclusão dos procedimentos de laqueadura, vasectomia e DIU no rol básico de cobertura dos contratos, a partir de meados de 2008. Esta medida visa viabilizar o planejamento familiar. As condições precisas ainda serão definidas, como, por exemplo, a necessidade de reajustar os valores repassados aos consumidores, ou teto de atendimentos dos profissionais.

Bibliografia

• Ribeiro, Alex Sandro. Plano de saúde e cobertura incondicional dos casos de emergência e urgência In: http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=8502 Acesso em 21/11/07
• Sá, Elida. Os planos de saúde In: http://daleth.cjf.gov.br/revista/numero6/artigo9.htm Acesso em 21/11/07 Cláusulas abusivas.
• In: http://www.procon.goias.gov.br/artigodoutrinario/artigo_dout_106_5.htm
  Acesso em 21/11/07.

(Fonte: JurisWay)