Cobertura dos Planos de Saúde - Módulo I: Noções Gerais
INTRODUÇÃO
O Plano-referência de assistência à saúde, instituído pelo art. 10º, da Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, deve ser oferecido por todas as operadoras, resguardadas as exceções previstas na aludida lei. Isso não impede a oferta de outros planos, com coberturas reduzidas e com preços mais baixos. Entretanto, alguns tratamentos e procedimentos não podem ser excluídos do rol básico de qualquer plano.
Resolução CFM nº 1.401/93 - Art. 1º - As empresas de seguro-saúde, empresas de Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas ano Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza.
A jurisprudência oscila quanto à aplicação dos preceitos legais em cada contrato, o que influencia diretamente a delimitação de sua cobertura. Um aspecto relevante consiste na data em que foi assinado. O principal “divisor de águas” é a Lei 9.656/98. Os contratos assinados antes de sua entrada em vigor se dividem em antigos ou adaptados, sendo estes os que foram atualizados posteriormente.
NATUREZA JURÍDICA DOS CONTRATOS
O tempo de duração também pode afetar a classificação. Contratos auto-renováveis sofrem novação anualmente, ou seja, as obrigações anteriores são extintas enquanto outras são estabelecidas. Como as cláusulas permanecem inalteradas, isto normalmente não faria diferença. Mas como o regime jurídico sofre modificações alguns juristas entendem que o contrato passa a ser regido pelas novas normas. Contratos de prazo indeterminado já possuem tratamento diverso (contratos de longa duração).
Há ainda os que entendem se tratar de um vínculo de trato sucessivo, pois cada mensalidade paga renovaria o vínculo. Esta corrente tende a ser minoritária, assim como a aceitação desta tese pelos tribunais.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
A Lei 8.078/90 (CDC) é aplicável a todos os contratos de serviços prestados por Planos de Saúde, independente da data de sua celebração. Seu viés altamente protetivo se justifica em razão da desigualdade observada entre as partes signatárias do vínculo (beneficiários e operadoras). Dentre as várias disposições ali presentes, algumas merecem um destaque mais pormenorizado, para que possamos elucidar a questão do limite de cobertura nos contratos de planos de saúde. Cumpre salientar que, devido ao seu caráter de ordem pública, nenhuma delas poderá ser afastada em qualquer hipótese.
EXPECTATIVA MÍNIMA
O Código de Defesa do Consumidor impõe a necessidade de haver uma correspondência mínima entre a expectativa do consumidor quanto ao produto ou serviço adquirido. Esta prerrogativa não obriga as operadoras a custear toda a patologia, sob pena de seu custo se tornar inviável para beneficiários com recursos financeiros mais escassos. Desta forma, o mais correto é buscar a justa medida de cobertura, de modo a não desproteger o beneficiário em um momento crítico, tampouco sobrecarregar as empresas.
INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA
Isto não significa que o postulante está desobrigado de oferecer um mínimo de lastro probatório, como impõe o Código de Processo Civil. Porém, a empresa requerida deverá comprovar que tomou todas as providências e medidas impostas pela legislação. Por exemplo, cabe à prestadora de serviços comprovar que o beneficiário dispunha de clínica credenciada dentro da área de abrangência, para se eximir da responsabilidade de restituir os gastos com a internação, embora o beneficiário deva comprovar a necessidade do procedimento em questão.
REDAÇÃO CLARA EM CONTRATOS DE ADESÃO
Cláusulas de difícil interpretação ou muito genéricas, na dúvida, deverão ser interpretadas em favor do beneficiário do Plano. Isto significa dizer que os procedimentos e tratamentos que não estiverem expressamente excluídos do Plano deverão ser prestados.
Jurisprudência
AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS - PROCEDIMENTOS NÃO EXCLUÍDOS EXPRESSAMENTE - REDAÇÃO DÚBIA DE CLÁUSULAS - ALEGAÇÃO DO CONSUMIDOR - NÃO-COMPROVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 1 - Ao consumidor que contratou plano de saúde para resguardar-se de eventual necessidade de tratamento e assistência médico-hospitalares e paga as mensalidades devidas em dia, não pode ser negada cobertura de cirurgia e tratamento de urgência, sem que haja expressa restrição no contrato firmado. 2 - Não havendo nos autos prova expressa de negativa, a presunção da cobertura milita em favor do consumidor, seja por ser a parte hipossuficiente, seja porque a obrigação da operadora contratada era de oferecer tratamento e assistência à saúde.(TJMG. Apelação Cível n° 1.0024.04.532310-2/001. Rel: Des. Pedro Bernardes. D.J. 17/04/2007).
CLÁUSULAS ABUSIVAS
Em alguns casos, alguns procedimentos e tratamentos excluídos da cobertura poderão ser obtidos judicialmente, por serem considerados essenciais. A revisão contratual e exclusão de cláusula abusiva são medidas válidas quando se mostrarem eficazes para prevenir ofensas à legislação consumerista. Desta forma, o mais recomendável é que se procure um advogado especialista para analisar a necessidade de uma disposição contratual que contrarie o interesse de quem adere a um plano de saúde.
Legislação
Portaria nº 04/98 - SDE - pacifica como abusivas as cláusulas a seguir enumeradas:
1 - estabeleçam prazos de carência na prestação ou fornecimento de serviços, em caso de impontualidade das prestações ou mensalidades;
2 - imponham, em caso de impontualidade, interrupção de serviço essencial, sem aviso prévio;
(...)
8 - elejam foro para dirimir conflitos de correntes de relações de consumo diverso daquele onde reside o consumidor;
11 - atribuam ao fornecedor o poder de escolha entre múltiplos índices de reajuste, entre os admitidos legalmente;
14 - imponham limite ao tempo de internação hospitalar, que não o prescrito pelo médico.
Jurisprudência
AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE ADESÃO - NEGATIVA DE COBERTURA - CLÁUSULA ABUSIVA - CLÁUSULA GENÉRICA. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma menos gravosa a este, não sendo razoável que o aderente a plano de saúde veja-se desamparado no momento em que mais precise da prestação do serviço, motivo pelo qual deve ser excluída a referida cláusula que restringe os procedimentos médicos. (TJMG. Apelação Cível n° 1.0024.05.685009-2/001 Rel.: Des. Cabral da Silva. d.j. 17/07/2007).
CARÊNCIA
Trata-se do intervalo em que a operadora está isenta de prestar serviços ao aderente de seu plano, após a assinatura do contrato. É uma forma de evitar que o consumidor firme o vínculo para uso imediato e depois se desligue. Atualmente, os prazos são pré-fixados pela lei, sendo abusiva a cláusula que os prolongar ou renovar posteriormente para o mesmo contrato.
DOENÇA PREEXISTENTE
Doença preexistente é aquela que afligia o beneficiário antes deste aderir ao plano de saúde. Se ela for conhecida apenas alterará o prazo de carência (24 meses). Situação complexa ocorre quando ela é descoberta pelo paciente dentro deste prazo, uma vez que, se já era conhecida configurar-se-á a má-fé de sua parte, quando tal fato for comprovado pela operadora (Lei 9.656/98, art. 11). É vedado estipular exclusão de tratamento de doenças preexistentes além do prazo de carência legal.
Emergência/Urgência
Lei 9.656/98 - Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Tal previsão apenas não prevalece durante o período de carência, ou estado preexistente conhecido por ambas as partes antes da assinatura do contrato. O conhecimento prévio do beneficiário, omitido propositalmente, configura má-fé de sua parte, o que poderá inibir a cobertura pelo plano. Caberá à empresa demonstrar a má-fé.
NÃO ACEITAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS E RESILIÇÃO UNILATERAL
A operadora privada não pode se recusar a firmar um contrato, sob o argumento de idade avançada ou doença preexistente do candidato a beneficiário (Lei 9.656/98, art. 14). Além disso, não pode impor o cancelamento do contrato ou sua não-renovação pelos mesmos motivos.
TUTELA ANTECIPADA / LIMINAR
Considerando a importância e fragilidade do bem "saúde", objeto dos contratos de adesão à planos de saúde, eventuais lesões podem não permitir demora na análise de seu mérito pelo judiciário. Sendo assim, a reunião de provas legitima a propositura de cautelares ou antecipações de tutela nos autos da própria ação principal. Esta previsão processual não altera o direito discutido, mas permite que o magistrado se manifeste de forma célere, conforme a gravidade da situação levada ao seu conhecimento.
BIBLIOGRAFIA
Ribeiro, Alex Sandro. Plano de saúde e cobertura incondicional dos casos de emergência e urgência
INTRODUÇÃO
O Plano-referência de assistência à saúde, instituído pelo art. 10º, da Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, deve ser oferecido por todas as operadoras, resguardadas as exceções previstas na aludida lei. Isso não impede a oferta de outros planos, com coberturas reduzidas e com preços mais baixos. Entretanto, alguns tratamentos e procedimentos não podem ser excluídos do rol básico de qualquer plano.
Resolução CFM nº 1.401/93 - Art. 1º - As empresas de seguro-saúde, empresas de Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas ano Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza.
A jurisprudência oscila quanto à aplicação dos preceitos legais em cada contrato, o que influencia diretamente a delimitação de sua cobertura. Um aspecto relevante consiste na data em que foi assinado. O principal “divisor de águas” é a Lei 9.656/98. Os contratos assinados antes de sua entrada em vigor se dividem em antigos ou adaptados, sendo estes os que foram atualizados posteriormente.
NATUREZA JURÍDICA DOS CONTRATOS
O tempo de duração também pode afetar a classificação. Contratos auto-renováveis sofrem novação anualmente, ou seja, as obrigações anteriores são extintas enquanto outras são estabelecidas. Como as cláusulas permanecem inalteradas, isto normalmente não faria diferença. Mas como o regime jurídico sofre modificações alguns juristas entendem que o contrato passa a ser regido pelas novas normas. Contratos de prazo indeterminado já possuem tratamento diverso (contratos de longa duração).
Há ainda os que entendem se tratar de um vínculo de trato sucessivo, pois cada mensalidade paga renovaria o vínculo. Esta corrente tende a ser minoritária, assim como a aceitação desta tese pelos tribunais.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
A Lei 8.078/90 (CDC) é aplicável a todos os contratos de serviços prestados por Planos de Saúde, independente da data de sua celebração. Seu viés altamente protetivo se justifica em razão da desigualdade observada entre as partes signatárias do vínculo (beneficiários e operadoras). Dentre as várias disposições ali presentes, algumas merecem um destaque mais pormenorizado, para que possamos elucidar a questão do limite de cobertura nos contratos de planos de saúde. Cumpre salientar que, devido ao seu caráter de ordem pública, nenhuma delas poderá ser afastada em qualquer hipótese.
EXPECTATIVA MÍNIMA
O Código de Defesa do Consumidor impõe a necessidade de haver uma correspondência mínima entre a expectativa do consumidor quanto ao produto ou serviço adquirido. Esta prerrogativa não obriga as operadoras a custear toda a patologia, sob pena de seu custo se tornar inviável para beneficiários com recursos financeiros mais escassos. Desta forma, o mais correto é buscar a justa medida de cobertura, de modo a não desproteger o beneficiário em um momento crítico, tampouco sobrecarregar as empresas.
INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA
Isto não significa que o postulante está desobrigado de oferecer um mínimo de lastro probatório, como impõe o Código de Processo Civil. Porém, a empresa requerida deverá comprovar que tomou todas as providências e medidas impostas pela legislação. Por exemplo, cabe à prestadora de serviços comprovar que o beneficiário dispunha de clínica credenciada dentro da área de abrangência, para se eximir da responsabilidade de restituir os gastos com a internação, embora o beneficiário deva comprovar a necessidade do procedimento em questão.
REDAÇÃO CLARA EM CONTRATOS DE ADESÃO
Cláusulas de difícil interpretação ou muito genéricas, na dúvida, deverão ser interpretadas em favor do beneficiário do Plano. Isto significa dizer que os procedimentos e tratamentos que não estiverem expressamente excluídos do Plano deverão ser prestados.
Jurisprudência
AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS - PROCEDIMENTOS NÃO EXCLUÍDOS EXPRESSAMENTE - REDAÇÃO DÚBIA DE CLÁUSULAS - ALEGAÇÃO DO CONSUMIDOR - NÃO-COMPROVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 1 - Ao consumidor que contratou plano de saúde para resguardar-se de eventual necessidade de tratamento e assistência médico-hospitalares e paga as mensalidades devidas em dia, não pode ser negada cobertura de cirurgia e tratamento de urgência, sem que haja expressa restrição no contrato firmado. 2 - Não havendo nos autos prova expressa de negativa, a presunção da cobertura milita em favor do consumidor, seja por ser a parte hipossuficiente, seja porque a obrigação da operadora contratada era de oferecer tratamento e assistência à saúde.(TJMG. Apelação Cível n° 1.0024.04.532310-2/001. Rel: Des. Pedro Bernardes. D.J. 17/04/2007).
CLÁUSULAS ABUSIVAS
Em alguns casos, alguns procedimentos e tratamentos excluídos da cobertura poderão ser obtidos judicialmente, por serem considerados essenciais. A revisão contratual e exclusão de cláusula abusiva são medidas válidas quando se mostrarem eficazes para prevenir ofensas à legislação consumerista. Desta forma, o mais recomendável é que se procure um advogado especialista para analisar a necessidade de uma disposição contratual que contrarie o interesse de quem adere a um plano de saúde.
Legislação
Portaria nº 04/98 - SDE - pacifica como abusivas as cláusulas a seguir enumeradas:
1 - estabeleçam prazos de carência na prestação ou fornecimento de serviços, em caso de impontualidade das prestações ou mensalidades;
2 - imponham, em caso de impontualidade, interrupção de serviço essencial, sem aviso prévio;
(...)
8 - elejam foro para dirimir conflitos de correntes de relações de consumo diverso daquele onde reside o consumidor;
11 - atribuam ao fornecedor o poder de escolha entre múltiplos índices de reajuste, entre os admitidos legalmente;
14 - imponham limite ao tempo de internação hospitalar, que não o prescrito pelo médico.
Jurisprudência
AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE ADESÃO - NEGATIVA DE COBERTURA - CLÁUSULA ABUSIVA - CLÁUSULA GENÉRICA. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma menos gravosa a este, não sendo razoável que o aderente a plano de saúde veja-se desamparado no momento em que mais precise da prestação do serviço, motivo pelo qual deve ser excluída a referida cláusula que restringe os procedimentos médicos. (TJMG. Apelação Cível n° 1.0024.05.685009-2/001 Rel.: Des. Cabral da Silva. d.j. 17/07/2007).
CARÊNCIA
Trata-se do intervalo em que a operadora está isenta de prestar serviços ao aderente de seu plano, após a assinatura do contrato. É uma forma de evitar que o consumidor firme o vínculo para uso imediato e depois se desligue. Atualmente, os prazos são pré-fixados pela lei, sendo abusiva a cláusula que os prolongar ou renovar posteriormente para o mesmo contrato.
DOENÇA PREEXISTENTE
Doença preexistente é aquela que afligia o beneficiário antes deste aderir ao plano de saúde. Se ela for conhecida apenas alterará o prazo de carência (24 meses). Situação complexa ocorre quando ela é descoberta pelo paciente dentro deste prazo, uma vez que, se já era conhecida configurar-se-á a má-fé de sua parte, quando tal fato for comprovado pela operadora (Lei 9.656/98, art. 11). É vedado estipular exclusão de tratamento de doenças preexistentes além do prazo de carência legal.
Emergência/Urgência
Lei 9.656/98 - Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Tal previsão apenas não prevalece durante o período de carência, ou estado preexistente conhecido por ambas as partes antes da assinatura do contrato. O conhecimento prévio do beneficiário, omitido propositalmente, configura má-fé de sua parte, o que poderá inibir a cobertura pelo plano. Caberá à empresa demonstrar a má-fé.
NÃO ACEITAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS E RESILIÇÃO UNILATERAL
A operadora privada não pode se recusar a firmar um contrato, sob o argumento de idade avançada ou doença preexistente do candidato a beneficiário (Lei 9.656/98, art. 14). Além disso, não pode impor o cancelamento do contrato ou sua não-renovação pelos mesmos motivos.
TUTELA ANTECIPADA / LIMINAR
Considerando a importância e fragilidade do bem "saúde", objeto dos contratos de adesão à planos de saúde, eventuais lesões podem não permitir demora na análise de seu mérito pelo judiciário. Sendo assim, a reunião de provas legitima a propositura de cautelares ou antecipações de tutela nos autos da própria ação principal. Esta previsão processual não altera o direito discutido, mas permite que o magistrado se manifeste de forma célere, conforme a gravidade da situação levada ao seu conhecimento.
BIBLIOGRAFIA
Ribeiro, Alex Sandro. Plano de saúde e cobertura incondicional dos casos de emergência e urgência
Acesso em 21/11/07
Sá, Elida. Os planos de saúde
Sá, Elida. Os planos de saúde
Acesso em 21/11/07
Cláusulas abusivas.
Cláusulas abusivas.
Acesso em 21/11/07
(Fonte: JurisWay)
This entry was posted
on sexta-feira, 22 de agosto de 2008
at 08:58
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